藁城区交通运输局行政执法文书式样
附件
交通运输行政执法文书式样
目 录
（1）立案登记表
（2）询问笔录
（3）勘验笔录
（4）现场笔录
（5）抽样取证凭证
（6）证据登记保存清单
（7）解除证据登记保存决定书
（8）行政强制措施决定书
（9）延长行政强制措施期限通知书
（10）解除行政强制措施决定书
（11）违法行为通知书
（12）听证通知书
（13）听证笔录
（14）当场行政处罚决定书
（15）行政处罚决定书
（16）责令改正违法行为通知书
（17）分期（延期）缴纳罚款通知书
（18）执行公告
（19）催告书
（20）行政强制执行决定书
（21）代履行决定书
（22）中止（终结、恢复）行政强制执行通知书
（23）送达回证
（24）结案报告
交通运输行政执法文书式样之一
立案登记表
案号：
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案件
来源
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□1.在行政检查中发现的；
□2.个人、法人及其他组织举报经核实的；
□3.上级机关__________ 交办的；
□4.下级机关__________ 报请查处的；
□5.有关部门__________ 移送的；
□6.其他途径发现的：___________
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案由
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受案
时间
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当
事
人
基
本
情
况
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个人
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姓 名
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性 别
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年 龄
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住 址
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身份证
件号
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联系电话
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单位
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名 称
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法定代表人
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地 址
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联系电话
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统一社会信用代码
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案件基本情况
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立
案
依
据
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经办机构负责人意见
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签名：
年 月 日
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负
责
人
审
批
意
见
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签名：
年 月 日
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备
注
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交通运输行政执法文书式样之二
询问笔录
案号：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分 第 次询问
地点：
询问人： 记录人：
被询问人： 与案件关系：
性别： 年龄：
身份证件号： 联系电话：
工作单位及职务：
联系地址：
我们是___________________的执法人员 、 ，这是我们的执法证件，执法证号分别是 、 ，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题。执法人员与你有直接利害关系的，你可以申请回避。
问：你是否申请回避？
答：
问：
答：
被询问人签名： 询问人签名：
交通运输行政执法文书式样之三
勘验笔录
案号：
案由：
勘验时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
勘验场所： 天气情况：
勘验人： 单位及职务： 执法证号：
勘验人： 单位及职务： 执法证号：
当事人（当事人代理人）姓名： 性别： 年龄：
身份证件号： 单位及职务：
住址： 联系电话：
被邀请人： 单位及职务：
记录人： 单位及职务：
勘验情况及结果：
当事人或其代理人签名： 勘验人签名：
被邀请人签名：
记录人签名：
交通运输行政执法文书式样之四
现场笔录
案号：
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执法
地点 |
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执法时间
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年 月 日
时 分至 时 分
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执法
人员 |
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执法证号
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记录人
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现场
人员 基本 情况 |
姓 名
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性 别
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身份证件号
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与案件关系
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单位及职务
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联系电话
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联系地址
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车(船)号
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车(船)型
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主
要 内 容 |
现场情况：（如实施行政强制措施的，包括当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径，听取当事人陈述、申辩情况。）
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□上述笔录我已看过 □或已向我宣读过，情况属实无误。
现场人员签名：
时间：
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备注：
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执法人员签名： 时间：
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交通运输行政执法文书式样之五
抽样取证凭证
案号：
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当事人
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个人
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姓 名
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身份证件号
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住 址
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联系电话
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单位
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名 称
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地 址
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联系电话
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法定代表人
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统一社会信用代码
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抽样取证时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
抽样地点：
抽样取证机关： 联系电话：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。
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序号
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被抽样物品名称
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规格及批号
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数量
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被抽样物品地点
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当事人或其代理人签名： 执法人员签名：
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
备注：
（本文书一式两份：一份存根，一份交被抽样取证人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之六
证据登记保存清单
案号：
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当事人
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个人
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姓 名
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身份证件号
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住 址
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联系电话
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单位
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名 称
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地 址
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联系电话
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法定代表人
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统一社会信用代码
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因调查 一案，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，对你（单位）下列物品予以先行登记保存 日（自 年
月 日至 年 月 日）。在此期间，当事人或有关人员不得销毁或转移证据。
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序号
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证据名称
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规格
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数量
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登记保存地点
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当事人或其代理人签名： 执法人员签名：
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之七
解除证据登记保存决定书
案号：
当事人（个人姓名或单位名称） ：
本机关依法于 年 月 日对你（单位）采取了证据登记保存，《证据登记保存清单》案号为： 。依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定自 年 月 日起解除该证据登记保存。
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之八
行政强制措施决定书
案号：
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当事人
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个人
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姓 名
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身份证件号
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住 址
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联系电话
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单位
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名 称
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地 址
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联系电话
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法定代表人
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统一社会信用代码
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年 月 日，你（单位）
。依据 的规定，本机关决定对你（单位）的 （财物、设施或场所的名称及数量）实施 的行政强制措施，期限为 年 月 日至 年 月 日。
如果不服本决定，可以依法在六十日内向
申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
查封、扣押场所、设施、财物清单如下：
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序号
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查封、扣押场所、设施、财物名称
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规 格
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数 量
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备 注
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其他说明：
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之九
延长行政强制措施期限通知书
案号：
当事人（个人姓名或单位名称） ：
因你（单位） ，本机关依法于 年 月 ___日对你（单位）采取了 的行政强制措施，行政强制措施决定书案号： 。
现因 ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定延长行政强制措施期限至 年 月 日。
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之十
解除行政强制措施决定书
案号：
当事人（个人姓名或单位名称） ：
因你（单位） ，本机关依法于 年 月 日对你（单位）采取了 的行政强制措施，行政强制措施决定书案号： 。
依照《中华人民共和国行政强制法》第二十八条第一款第 项的规定，本机关决定自 年 月 日起解除该行政强制措施。
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
退还财物清单如下：
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序号
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退还财物名称
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规 格
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数 量
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备 注
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经当事人（代理人）查验，退还的财物与查封、扣押时一致，查封、扣押期间没有使用、丢失和损坏现象。
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之十一
违法行为通知书
案号：
当事人（个人姓名或单位名称） ：
经调查，本机关认为你（单位） 行为，违反了 ____的规定，依据 的规定，本机关拟作出 处罚决定。
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）如对该处罚意见有异议，可向本机关提出陈述申辩，本机关将依法予以核实。
□根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条的规定，你（单位）有权在收到本通知书之日起五日内向本机关要求举行听证；逾期不要求举行听证的，视为你（单位）放弃听证的权利。
（注：在序号前□内打“√”的为当事人享有该权利。）
联系地址： 邮编：
联系人： 联系电话：
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之十二
听证通知书
案号：
当事人（个人姓名或单位名称） ：
根据你（单位）申请，关于 一案，现定于 年 _月 日 时在 （公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。
听证主持人姓名： 职务：
听证员姓名： 职务：
记录员姓名： 职务：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十四条规定，你（单位）可以申请听证主持人、听证员、记录员回避。
注意事项如下：
1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。
2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本机关提交授权委托书等有关证明。
3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本机关决定是否延期。
4.当事人及其代理人无正当理由拒不出席听证或者未经许可中途退出听证的，视为放弃听证权利。
特此通知。
联系地址： 邮编：
联系人： 联系电话：
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之十三
听证笔录
案号：
案件名称：
主持听证机关:
听证地点:
听证时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
主持人： 听证员：
记录员：
执法人员： 执法证号：
执法证号：
当事人： 法定代表人： 联系电话：
委托代理人： 性别： 年龄： 工作单位及职务：
第三人： 性别： 年龄： 工作单位及职务：
其他参与人员： 性别： 年龄： 工作单位及职务：
听证记录：
当事人或其代理人签名： 主持人及听证员签名：
记录员签名：
其他听证参加人签名：
交通运输行政执法文书式样之十四
当场行政处罚决定书
案号：
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当事人
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个人
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姓 名
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身份证件号
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住 址
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联系电话
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单位
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名 称
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地 址
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联系电话
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法定代表人
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统一社会信用代码
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违法事实及证据：
你（单位）的行为违反了 的规定，依据
的规定，决定给予 的行政处罚。
罚款的履行方式和期限（见打√处）：
□当场缴纳。
□自收到本决定书之日起十五日内缴至 ，账号 ，到期不缴纳罚款的，本机关可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。
如果不服本处罚决定，可以在六十日内依法向 申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
处罚前已口头告知当事人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知当事人依法享有的陈述权和申辩权。
当场行政处罚地点：
当事人或其代理人签名： 执法人员签名：
、
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之十五
行政处罚决定书
案号：
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当事人
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个人
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姓 名
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身份证件号
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住 址
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联系电话
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单位
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名 称
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地 址
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联系电话
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法定代表人
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统一社会信用代码
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违法事实及证据：
你（单位）的行为违反了 的规定，依据 _____的规定，决定给予 的行政处罚。
处以罚款的，自收到本决定书之日起十五日内缴至 ，账号 ，到期不缴纳罚款的，本机关可以每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。
其他执行方式和期限：
。
如果不服本处罚决定，可以在六十日内依法向 申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之十六
责令改正违法行为通知书
案号：
当事人（个人姓名或单位名称） ：
经调查，你（单位）存在下列违法事实：
。
根据 的规定，现责令你（单位）
□立即予以改正。
□在 年 月 日前改正或者整改完毕。
如果不服本决定，可以在六十日内依法向 申请行政复议，或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
当事人或其代理人签名： 执法人员签名：
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之十七
分期（延期）缴纳罚款通知书
案号：
当事人（个人姓名或单位名称） ：
年 月 日，本机关对你（单位）送达了 （案号）
《行政处罚决定书》，作出了对你（单位）罚款
（大写）的行政处罚决定，根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，现决定：
□同意你（单位）延期缴纳罚款。延长至 年 月 日。
□同意你（单位）分期缴纳罚款。第 期至 年 月 日前，缴纳罚款 ___元（大写）（每期均应当单独开具本文书）。此外，尚有未缴纳的罚款 元（大写）。
□由于 ，因此，本机关认为你的申请不符合《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条的规定，不同意你（单位）分期（延期）缴纳罚款。
代收机构以本通知书为据，办理收款手续。
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之十八
执行公告
案号：
一案，本机关于 年 月 日依法作出了__________________________________________的决定，决定书案号为 。
依据《中华人民共和国行政强制法》第四十四条的规定，现责令当事人
立即停止违法行为并于 年 ___月 日 时前自行拆除违法的建筑物、构筑物、设施等。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不拆除的，本机关将依法强制拆除。
特此公告。
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
交通运输行政执法文书式样之十九
催告书
案号：
当事人（个人姓名或单位名称） ：
因你（单位） ，本机关于 年 月 日
作出了 的决定，决定书案号为 。你（单位）逾期未履行义务，根据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条和第五十四条的规定，现就有关事项催告如下，请你（单位）按要求履行：
1.履行标的：
2.履行期限：
3.履行方式：
4.履行要求：
5.其他事项：
你（单位）逾期仍不履行的，本机关将依法采取以下措施：
□1.到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
□2.根据法律规定，将查封、扣押的财物拍卖抵缴罚款。
□3.申请人民法院强制执行。
□4.依法代履行或者委托第三人： 代履行。
□5.其他强制执行方式： 。
你（单位）可向本机关进行陈述或申辩，本机关将依法核实。
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之二十
行政强制执行决定书
案号：
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当事人
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个人
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姓 名
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身份证件号
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住 址
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联系电话
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单位
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名 称
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地 址
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联系电话
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法定代表人
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统一社会信用代码
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因你（单位）逾期未履行本机关于 年 月 日作出的
决定，决定书案号为 。经本机关催告后，你（单位）在规定期限内仍未履行行政决定。依据 的规定，本机关将立即于 年 月 日强制执行：
（强制执行方式）。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
（文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之二十一
代履行决定书
案号：
|
当事人
|
个人
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姓 名
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身份证件号
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住 址
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联系电话
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单位
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名 称
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地 址
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联系电话
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法定代表人
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统一社会信用代码
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因你（单位） ，
□1.本机关于 年 月 日作出了 决定，决定书案号为 。经本机关催告后仍不履行，因其后果已经或者将危害交通安全、造成环境污染或者破坏自然资源。依据《中华人民共和国行政强制法》第五十条以及 的规定，
□2.需要立即清除道路、河道、航道或者公共场所的遗洒物、障碍物或者污染物，因你（单位）不能清除，依据《中华人民共和国行政强制法》第五十二条以及 的规定，
本机关依法作出代履行决定如下：
1.代履行人 ：□本机关 □第三人：
2.代履行标的：
3.代履行时间和方式：
4.代履行费用（预算）：
请你（单位）在收到本决定书后 日内预付代履行预算费用（开户行: _____账号： ）。代履行费用据实决算后，多退少补。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在六个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之二十二
中止（终结、恢复）行政强制执行通知书
案号：
当事人（个人姓名或单位名称） ：
一案，本机关于 年 月 日依法作出了行政强制执行决定，并向你（单位）送达了《行政强制执行决定书》(案号： )。
□1.现因 ，根据《中华人民共和国行政强制法》第三十九条第一款的规定，本机关决定自 年 月 日起中止该行政强制执行。中止执行的情形消失后，本机关将恢复执行。
□2.现因 ，根据《中华人民共和国行政强制法》第四十条的规定，本机关决定终结执行。
□3.你(单位) 一案，本机关于 年 月 日决定中止执行，现中止执行的情形已消失，根据《中华人民共和国行政强制法》第三十九第二款的规定，决定从即日恢复强制执行。
□4.本机关于 年 月 日与你（单位）达成执行协议，因你（单位）不履行执行协议，根据《中华人民共和国行政强制法》第四十二条第二款的规定，决定从即日恢复强制执行。
特此通知。
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
（本文书一式两份：一份存根，一份交当事人或其代理人。）
交通运输行政执法文书式样之二十三
送达回证
案号：
案由：
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送达单位
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受送达人
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代收人
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送达文书名称、文号
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收件人签名
（盖章）
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送达
地点
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送达
日期
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送达
方式
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送达人
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交通运输执法部门（印章）
年 月 日
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备注：
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交通运输行政执法文书式样之二十四
结案报告
案号：
案由：
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当事人基本情况
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个人
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年龄
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性别
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所在单位
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联系地址
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联系电话
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邮编
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单 位
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地址
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法定代表人
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职务
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处
理
结
果
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执行
情况
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经办机构负责人意见
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签名：
年 月 日
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负责人审批
意见
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签名：
年 月 日
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