石家庄市藁城区科学技术和工业信息化局行政执法处罚文书样本
目 录
一、立案
1.立案审批表……………………………………………………………（1）
二、调查取证
（一）调查取证文书
2.现场检查（勘验）笔录 ……………………………………………… （2）
3.询问笔录 …………………………………………………………… （5）
4.抽样取证通知书 …………………………………………………… （8）
5.抽样取证物品处理通知书 ………………………………………… （9）
6.先行登记保存证据通知书………………………………………… （10）
7.先行登记保存证据物品处理通知书……………………………… （11）
8.现场照片证据 …………………………………………………… （12）
9.电子技术监控设备记录审核表…………………………………… （13）
10.视（音）频证据记录表 …………………………………………… （14）
11.案件调查终结审批表 …………………………………………… （15）
（二）辅助文书
12.销案审批表 ……………………………………………………… （17）
13.协助调查函 ……………………………………………………… （18）
14.调查（询问）通知书 ……………………………………………… （19）
15.限期提供材料通知书 …………………………………………… （20）
三、事先告知
16.行政处罚事先告知书 …………………………………………… （21）
17.不予行政处罚告知书 …………………………………………… （22）
18.履行/放弃权利申请书…………………………………………… （23）
19.陈述（申辩）笔录 ………………………………………………… （24）
20.行政处罚听证通知书 …………………………………………… （27）
21.不予受理听证通知书 …………………………………………… （28）
22.听证笔录 ………………………………………………………… （29）
23.听证报告 ………………………………………………………… （33）
24.陈述申辩/听证复核意见书……………………………………… （34）
四、审核决定
25.法制审核意见表 ………………………………………………… （35）
26.案件集体讨论笔录 ……………………………………………… （36）
27.行政处罚决定审批表 …………………………………………… （37）
28.行政处罚决定书 ………………………………………………… （38）
29.不予行政处罚决定书 …………………………………………… （39）
五、送达执行
（一）送达文书
30.送达回证（通用） ………………………………………………… （40）
（二）执行文书
31.延期（分期）缴纳罚款审批表 …………………………………… （41）
32.准予延期（分期）缴纳罚款通知书 ……………………………… （42）
33.不予延期（分期）缴纳罚款通知书 ……………………………… （43）
34.行政处罚没收财物处理审批表 ………………………………… （44）
35.没收物品处理清单 ……………………………………………… （45）
36.非法财物移交书 ………………………………………………… （46）
37.非法财物移交回执 ……………………………………………… （47）
38.行政处罚执行情况 ……………………………………………… （48）
六、结案
39.行政处罚决定公开情况 ………………………………………… （49）
40.行政处罚案件结案报告 ………………………………………… （50）
七、其他环节
41.当事人送达地址确认书 ………………………………………… （51）
42.责令（限期）改正通知书 ………………………………………… （52）
43.责令（限期）改正复查意见书 …………………………………… （53）
44.当场行政处罚决定书 …………………………………………… （54）
45.案件处理内部审批表（通用） …………………………………… （55）
46.行政案件移送书 ………………………………………………… （56）
47.行政案件移送书送达回执 ……………………………………… （57）
48.涉嫌犯罪案件移送书 …………………………………………… （58）
49.涉嫌犯罪案件移送书送达回执 ………………………………… （59）
八、立卷归档
50.案卷封面 ………………………………………………………… （60）
51.卷内文件目录 …………………………………………………… （61）
52.卷内备考表 ……………………………………………………… （62）
参考文书样式一
立案审批表
立〔 〕 号
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案件来源 |
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案 由 |
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当 事 人 |
姓名 （名称） |
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法定代表人 （负责人） |
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证件名称 |
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证件号码 |
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住址 （地址） |
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电话 |
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案情及 立案理由 |
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承办人 意 见 |
签名： 执法证号： 执法证号： 年 月 日 | ||||
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承办机构意 见 |
签名： 年 月 日 | ||||
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行政机关负责人 审批意见 |
签名： 年 月 日 | ||||
参考文书样式二
现场检查（勘验）笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
被检查（勘验）单位名称： 法定代表人（负责人）：
被检查（勘验）单位统一社会信用代码：
被检查（勘验）人姓名： 性别： 身份证号码：
工作单位： 职务： 电话：
住 址： 邮编：
见证人： 身份证号码：
单位或住址： 职务： 电话：
检查（勘验）人： 执法证号：
检查（勘验）人： 执法证号：
记录人：
表明身份、出示证件：您好！我们是 的行政执法人员 、
，这是我们的执法证件（执法证号： 、 ），请您查验：“执法证件我已查验，没有疑问。”（按手印）
告知权利：根据相关法律规定，如果认为我们与本案有直接利害关系，可能影响公正办案的，有权申请回避，并说明理由：“我已知晓相关权利，不申请回避。”（按手印）
现场情况：
被检查（勘验）人或现场负责人签名：
检查（勘验）人签名： 、
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检查（勘验）笔录（续页）
被检查（勘验）人或现场负责人签名：
检查（勘验）人签名： 、
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检查（勘验）笔录（尾页）
被检查（勘验）人或现场负责人对笔录内容确认： （上述内容我已阅，属实。）
被检查（勘验）人或现场负责人签名： 年 月 日
见证人签名： 年 月 日
检查（勘验）人签名： 、 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
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参考文书样式三
询 问 笔 录
案 由：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分。
地点：
被询问人： 性别： 年龄： 身份证号码：
工作单位： 职务： 电话：
住 址： 邮编：
询问人： 执法证号：
询问人： 执法证号： 记录人：
表明身份：您好！我们是 的行政执法人员 、 ，今天我们就 （案由） 案有关情况对你进行调查询问，这是我们的执法证件（向被询问人出示执法证件，执法证号编号： 、 ），请您查验。
答：执法证件我已查验，没有疑问。
告知权利：根据《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修正）第四十三条第二款之规定，如果您认为我们与本案有直接利害关系，可能影响公正办案的，您有权申请回避，并说明理由，您是否申请回避？
答：不申请回避（我申请回避，理由是......）。
告知义务：你应当如实回答询问，积极配合执法机关开展案件调查，据实提供相关材料，否则要承担相应的法律责任，你听清楚了吗？
答：听清楚了。
询问内容：1.问：
答：
2.问
答：
被询问人签名： 询问人签名： 、
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询 问 笔 录（续页）
被询问人签名： 询问人签名： 、
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询 问 笔 录（尾页）
被询问人对笔录的内容确认： （上述内容我已阅，属实。）
被询问人签名： 年 月 日
询问人签名： 、 年 月 日
记录人签名： 年 月 日
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参考文书样式四
（行政处罚机关名称）
抽样取证通知书
抽证通〔 〕 号
:
因你（单位）涉嫌
（行为），依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）存放于 （地点或场所）
的下列物品采取 方式，予以抽样取证。
抽样取证物品清单
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序号 |
名 称 |
数 量 |
规格（型号） |
基数 |
备 注 |
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被抽样取证人确认并签字： “以上内容我已阅，属实。”
被抽样取证人签名： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式五
（行政处罚机关名称）
抽样取证物品处理通知书
抽处通〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日向你（单位）作出《（行政机关名称）抽样取证通知书》（ 罚抽证通字〔 〕第 号），对 等物品进行了抽样取证，现对被抽样取证的物品作出以下处理：
抽样取证物品处理清单
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序号 |
名 称 |
数 量 |
规格（型号） |
基数 |
处理情况 |
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被抽样取证人签名： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式六
（行政处罚机关名称）
先行登记保存证据通知书
登存通〔 〕 号
：
因你（单位） （案由）
的行为，涉嫌违反《××××××法》第××条第×款第×项的规定，为防止证据灭失或者以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）下列物品予以先行登记保存。期限自 年 月 日起七个工作日内，以 方式，存放于 。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。在此期间，不得使用、销毁或转移所保存物品。
先行登记保存证据物品清单
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序号 |
物品名称 |
品牌 |
产地 |
规格 （型号） |
生产日期 |
数量 |
形态及备注 |
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当事人确认并签字： “以上内容我已阅，属实。”
当事人签名： 年 月 日 时 分
行政执法人员： 执法证号： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号： 年 月 日
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式七
（行政处罚机关名称）
先行登记保存证据物品处理通知书
登处通〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日向你（单位）作出了《（行政机关名称）先行登记保存证据通知书》（ 罚登存通字〔 〕第 号），对 等物品先行登记保存。保存期限为 年 月 日至 年 月 日。现根据 《××法》第×条第×款第×项 的规定，对先行登记保存的物品作出如下处理：
先行登记保存证据物品处理清单
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序号 |
物品名称 |
品牌 |
产地 |
规格 （型号） |
生产日期 |
数量 |
处理情况 |
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当事人确认并签字： “以上内容我已阅，属实。”
当事人签名： 年 月 日
行政执法人员： 执法证号：
行政执法人员： 执法证号：
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式八
现场照片证据
|
照 片 |
照片编号：
|
证明事项： |
当事人签字确认 |
|
拍摄时间： 年 月 日 时 分 | |
|
拍摄地点： | |
|
拍 摄 人： | |
|
执法人员： 执法证号： 执法人员： 执法证号： |
参考文书样式九
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案件名称 |
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获取设备情况 |
设备名称 |
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设备编号 |
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设置地点 |
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公开情况 |
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获取时间 |
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记录内容 以及 证明事项 |
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是否经过法制和技术审核 |
是否经过电子技术审核（含设备符合标准） |
是 |
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否 |
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记录内容是否真实、清晰、完整、准确 |
是 |
|
否 |
| |||||
|
电子技术监控设备是否设置合理 |
是 |
|
否 |
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电子技术监控设备是否标志明显 |
是 |
|
否 |
| |||||
|
电子技术监控设备设置地点是否公开 |
是 |
|
否 |
| |||||
|
是否发现其他不符合要求的情况 |
是 |
|
否 |
| |||||
|
审核意见 |
（经审核，该设备符合技术标准，记录内容符合证据要求。） 签名： 年 月 日 | ||||||||
电子技术监控设备记录审核表
参考文书样式十
涉案行政执法视（音）频记录登记表
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1 |
记录内容 |
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|
证明事项 |
|
时间 节点 |
| ||
|
拍摄时间 |
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拍摄地点 |
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2 |
记录内容 |
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证明事项 |
|
时间 节点 |
| ||
|
拍摄时间 |
|
拍摄地点 |
| ||
|
3 |
记录内容 |
| |||
|
证明事项 |
|
时间 节点 |
| ||
|
拍摄时间 |
|
拍摄地点 |
| ||
|
4 |
记录内容 |
| |||
|
证明事项 |
|
时间 节点 |
| ||
|
拍摄时间 |
|
拍摄地点 |
| ||
|
制作人 |
执法人员： 执法证号 执法人员： 执法证号 | ||||
|
制作 方法 |
| ||||
|
备注 |
| ||||
执法记录存储编码：
参考文书样式十一
案件调查终结审批表
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案 由 |
| ||||
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当 事 人 |
姓名 （名称） |
|
法定代表人 （负责人） |
| |
|
证件名称 |
|
证件号码 |
| ||
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住址 （地址） |
|
电话 |
| ||
|
立案日期 |
| ||||
|
违法事实和证据 |
（可附案件调查终结报告） | ||||
|
处罚理由和依据 |
| ||||
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承办人 意 见 |
签名： 、 年 月 日 | ||||
|
承办机构负责人意见 |
签名： 年 月 日 | ||||
|
审批意见 |
签名： 年 月 日 | ||||
附：
案件调查终结报告
案件调查的基本情况（概括交代案件来源、登记时间、立案时间和批准立案的机关等）。现已调查终结，报告如下：
1.当事人的基本情况
2.违法事实（包括当事人从事违法行为的时间、地点、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等，要客观真实，所描述的事实必须得到相关证据的支持）
3.调查经过（办案人员的组成、调查方式、调查时间等）
4.相关证据及证明事项（音像记录（证据）要注明载体或电子文档编号及相应的证明事项）
5.定性分析（对当事人的违法行为进行定性）
6.处罚依据及裁量权适用情况（引用法律条文要具体到条、款、项、目，依据当地自由裁量规则进行裁量情况）
7.处罚建议（要有明确的行政处罚种类和幅度）
调查人员（签名）：
年 月 日
参考文书样式十二
销案审批表
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案件来源 |
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原立案号 |
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案 由 |
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当 事 人 |
姓名 （名称） |
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法定代表人 （负责人） |
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证件名称 |
|
证件号码 |
| |||
|
住址 （地址） |
|
电话 |
| |||
|
销案理由 |
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承办人 意 见 |
签名： 年 月 日 | |||||
|
承办机构意 见 |
签名： 年 月 日 | |||||
|
行政机关负责人 审批意见 |
签名： 年 月 日 | |||||
参考文书样式十三
（行政处罚机关名称）
协助调查函
协查函〔 〕 号
（协查单位名称） ：
为调查 的有关事实，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十六条等有关规定，特请贵单位予以协助调查：
□请贵单位于 年 月 日前将以下资料寄送到我单位：
□我单位将于 年 月 日到贵单位处进行调查，请予以协助并提供以下资料：
联系人：
联系电话：
单位地址：
行政机关名称（印章）
年 月 日
受送达人（签名或盖章）：
年 月 日
参考文书样式十四
（行政处罚机关名称）
调查（询问）通知书
调（询）通字〔 〕 号
（当事人姓名或名称） ：
因 （案由） ，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条的规定，你（单位）有义务如实回答本机关的询问，并协助本机关依法开展调查或检查，不得拒绝或者阻挠。
现通知你（单位）于 年 月 日到 （承办机构） 接受调查（询问），并携带以下资料：
一、身份证明材料
1.被调查（询问）人是自然人的，携带身份证原件及复印件。
2.被调查（询问）人是法人或者其他组织的，携带单位营业执照、法定代表人的身份证原件及复印件和身份证明，委托他人接受询问的，还应当携带受托人身份证原件及复印件和授权委托书。
二、其他：
联 系 人： 联系电话：
行政执法机关（印章）
年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
当事人签名或者盖章： 联系电话：
参考文书样式十五
（行政处罚机关名称）
限期提供调查取证材料通知书
调材通字〔 〕 号
（当事人姓名或名称） ：
因 （案由） ，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条等规定，请你（单位）在收到本通知书后
日内，向本机关提供以下材料，并在材料上签名或者盖章。逾期不提供或者拒绝提供相关材料的，将依法承担法律责任。
1.
2.
3.
联系人： 联系电话：
行政执法机关（印章）
年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
当事人签名或者盖章： 联系电话：
参考文书样式十六
（行政处罚机关名称）
行政处罚事先告知书
罚告〔 〕 号
（当事人名称或姓名） ：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条和《××法》第×条第×款第×项，现将本机关拟作出的行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下：
（违法事实和证据）
。
（处罚理由和依据）
。
现拟对你（单位）作出如下行政处罚：
。
（根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩。如不服上述拟处罚内容及事实、理由、依据，可在收到本告知书后，向本机关提出陈述和申辩，本机关将在你收到本告知书次日起 五 个工作日后作出行政处罚决定，你（单位）若对告知的处罚内容及事实、理由、依据等不服，有权在本机关作出行政处罚决定之前进行陈述和申辩。如果充分认可本机关告知的处罚内容及事实、理由和依据，你（单位）有权放弃陈述和申辩权利，填写《放弃权利申请书》。在期限内未进行陈述和申辩的，将被视为放弃陈述和申辩权利。
（根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、六十四条的规定，拟对你（单位）作出 的行政处罚，符合听证条件，你（单位）有要求听证的权利。如要求举行听证，请在收到本告知书之日后五个工作日内，提出举行听证的要求，逾期未提出的，视为放弃此权利。
单位地址： 邮政编码：
联 系 人： 联系电话：
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式十七
（行政处罚机关名称）
不予行政处罚告知书
不罚告〔 〕 号
（当事人名称或姓名） ：
本机关于 年 月 日对你（单位） （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实。）
。以上事实有 （《现场检查（勘验）笔录》、《询问笔录》……） 等证据证实。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，按照 （行政处罚裁量标准） ，你（单位）的违法行为为 （轻微情形） 。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，本机关拟对你（单位）不予作出行政处罚。
联系人：
联系电话：
单位地址：
行政机关名称（印章）
年 月 日
参考文书样式十八
履行/放弃权利申请书
（行政机关名称） ：
贵单位出具的《行政处罚事先告知书》（ 罚告〔 〕 号）收悉，已告知了拟作出的行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容，并告知了我（单位）依法享有的相关权力事项。
我（单位）现自愿提出如下申请：
例：1.申请履行陈述、申辩（听证）权利。
2.已确认无异议，放弃陈述、申辩（听证）权利，申请立即作出行政处罚。
申请人（签名）：
年 月 日
参考文书样式十九
陈述（申辩）笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
陈述（申辩）人： 身份证号：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
与本案关系：
记录人： 工作单位：
陈述（申辩）的目的：
陈述（申辩）的事实和理由：
陈述（申辩）人签名： 记录人签名：
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陈述（申辩）笔录（续页）
陈述（申辩）人签名： 记录人签名：
第 页共 页
陈述（申辩）笔录（尾页）
陈述（申辩）人确认及签字： “上述内容我已阅，记录属实。”
陈述（申辩）人签名： 记录人签名：
第 页 共 页
参考文书样式二十三
（行政处罚机关名称）
行政处罚听证通知书
听通〔 〕 号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十四条的规定，并应你（单位）的听证要求，本机关决定于 年 月 日 时 分，在 ，就 一案举行行政处罚听证会。经本机关负责人指定，本次听证会由 担任主持人，
担任听证员， 担任记录人，如果认为主持人与本案有直接利害关系的，有权申请回避。
请你（单位）凭本通知准时参加，也可委托一至二人代理，并明确代理权限。
在参加听证前，请你（单位）做好以下准备：
1.携带身份证明和有关证据材料；
2.通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人；
3.如委托代理人，委托代理人须提交身份证明及授权委托书；
4.如申请主持人回避，须及时告知本机关并说明理由。
届时若无故缺席，视为放弃听证。
联系人： 联系电话：
行政机关名称（印章）
年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
当事人签名或者盖章： 联系电话：
